Đánh giá các mức độ suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng do máu bơm ra từ tim không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa hằng ngày của cơ thể. Có hai loại suy tim: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Khả năng bóp của tim bị suy giảm trong suy tim tâm thu và thể tích đổ đầy bị thiếu hụt trong suy tim tâm trương. Khi cơ thể không được cung cấp máu đầy đủ thì các cơ chế thần kinh thể dịch sẽ được hoạt hóa để tái phân bố máu cho phù hợp với hoạt động chức năng của các cơ quan. Có thể coi đây là một cơ chế bù trừ của cơ thể nhưng đến một lúc nào đó, triệu chứng suy tim trên lâm sàng sẽ nặng hơn lên trong quá trình tiến triển của bệnh.

Suy tim có thể dẫn đến tử vong

Bệnh nhân suy tim thường tử vong trong những đợt suy tim mất bù nhất là những bệnh nhân suy tim nặng. Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác trực tiếp dẫn đến tử vong là rối loạn nhịp tim, suy chức năng của các cơ quan không được tưới máu đầy đủ như gan và thận. Những yếu tố có tính dự đoán tiên lượng nặng của bệnh nhân suy tim là rối loạn nhịp nhất, mức độ suy tim nhiều, phân số tống máu thấp, catecholamine máu cao, BNP (B type Natriuretic Peptide) cao, natri máu, cholesterol máu thấp và nhất là giãn thất trái. Bệnh nhân suy tim do suy chức năng tâm thu và chức năng tâm trương có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân chỉ suy đơn thuần một trong hai chức năng đó.

Nguyên nhân gây suy tim

Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái: Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60-70% bệnh nhân suy tim. Nguyên nhân gây suy chức năng tâm thu thường gặp là suy mạch vành nhất là ở giai đoạn nặng hoặc bệnh nhân đã có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung cấp máu cho vùng cơ tim còn sống. Bên cạnh đó còn do các nguyên nhân khác là bệnh tim giãn, bệnh van tim, tăng huyết áp, cơ tim nhiễm độc, tim bẩm sinh.

Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Cũng có thể do hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính nặng hoặc loạn nhịp do thiểu sản thất phải. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính do suy mạch vành. Một số nguyên nhân khác đó là bệnh cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài tim co thắt hoặc ép tim. Suy tim cung lượng cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò động tĩnh mạch, bệnh Paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng.

Dấu hiệu của suy tim

Có nhiều dấu hiệu và triệu chứng gợi ý suy tim trên lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu ứ máu phổi thể hiện bằng các triệu chứng như thở ngắn hơi, hụt hơi, chẹn ngực và có những cơn khó thở kịch phát về đêm. Một số bệnh nhân có triệu chứng cung lượng tim thấp như mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, giảm tưới máu thận. Triệu chứng lâm sàng điển hình của suy tim phải là phù hai chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi và bụng cổ trướng. Xin giới thiệu hệ thống phân loại mức độ suy tim của Hội tim mạch New York (NYHA) dựa trên những triệu chứng chức năng của người bệnh ở bảng dưới.

Khám lâm sàng cho những bệnh nhân suy tim mất bù thường thấy nhịp tim nhanh, tiếng thứ nhất mờ, có thể có tiếng thứ 3, thứ 4 hoặc nhịp ngựa phi. Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu của hở van hai lá hoặc hở van ba lá, tiếng thứ hai tách đôi nghịch thường do mất đồng bộ về thời khoảng điện học hoặc cơ học của thất trái, có thể nghe thấy tiếng thứ 4 khi suy chức năng tâm trương thất trái. Nghe phổi có ran ẩm và huyết áp có thể cao. Mỏm tim có thể vẫn ở vị trí bình thường.

Xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân suy tim là điện tim, siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi và định lượng natriuretic peptide B nếu có điều kiện.

Điều trị suy tim

Các biện pháp không dùng thuốc

Thành phần muối trong thức ăn

Cấy máy chống rung cho bệnh nhân suy tim nặng.

Hạn chế muối là nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn uống của các bệnh nhân suy tim, làm cho bệnh nhân tiểu tiện được tốt hơn và giảm tình trạng phù. Để có thể áp dụng một cách đúng đắn, cần nên nhắc lại một số điểm sau:

Chế độ ăn uống của một người trưởng thành bình thường trong một ngày có 10g muối natri clorua hay 4g natri, còn khi điều trị suy tim thường người ta phải áp dụng chế độ ăn có từ 200 - 500mg natri/24 giờ. Một số thức ăn có hàm lượng muối thấp, bệnh nhân suy tim có thể sử dụng: là bánh mì không muối, sữa được rút bỏ thành phần clorua khoảng 200ml/ngày, cá nước ngọt, khoai tây, gạo, ngũ cốc, hoa quả tươi, rượu vang, nước chè, nước ép quả tự nhiên.

Những chỉ định khác trong chế độ ăn uống của bệnh nhân

Lượng nước đưa vào cơ thể người bệnh theo đường uống không vượt quá 2 lít dịch/ngày. Người ta khuyên nên thực hiện một chế độ ăn giảm calo trong trường hợp bệnh nhân béo phì. Thức ăn của bệnh nhân nên được chia thành 3 bữa chính trong ngày, bữa tối nên ăn trước khi đi ngủ từ 2-3 giờ. Có thể cho phép bệnh nhân sử dụng chè loãng và rượu nhẹ với một lượng vừa phải. Không nên hút thuốc lá. Người bệnh đái tháo đường, bệnh goutte, bệnh vữa xơ động mạch nặng thì sẽ có những chỉ định bổ sung trong chế độ ăn uống của họ.

Phục hồi chức năng tim mạch có thể giúp cải thiện triệu chứng và dung nạp gắng sức của bệnh nhân suy tim. Phương pháp điều trị này có thể hạn chế hoặc phòng ngừa sự teo cơ vân của bệnh nhân mà đây cũng là một trong những nguyên nhân làm bệnh nhân kém khả năng gắng sức. Bệnh nhân béo phì khi giảm cân là một dấu hiệu tốt.

Điều trị bằng thuốc thường quy

• Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II (ACEI): ACEI được sử dụng như một thuốc đầu tay trong điều trị suy tim, ngay ở giai đoạn suy tim chưa có biểu hiện lâm sàng hay không có dấu hiệu giữ nước, nếu có dấu hiệu giữ nước thì nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu. ACEI nên được sử dụng ngay cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ngay cả khi chưa biểu hiện dấu hiệu suy tim.

• Thuốc lợi tiểu quai, thiazides và metolazon: Lợi tiểu là thuốc điều trị chủ yếu đối với dấu hiệu giữ nước do ứ trệ tuần hoàn ở bệnh nhân suy tim. Thuốc lợi tiểu làm giảm nhanh triệu chứng khó thở và tăng khả năng gắng sức của người bệnh. Thuốc lợi tiểu giữ kali chỉ nên chỉ định cho những bệnh nhân kali máu thấp dai dẳng cho dù đã dùng thuốc ACEI hoặc phối hợp spironolacton liều thấp và ACEI để điều trị cho những bệnh nhân suy tim nặng, đã dùng ACEI và spironolacton liều thấp. Bồi phụ kali nói chung không tác dụng trong những trường hợp này.
• Thuốc chẹn bêta giao cảm: Thuốc chẹn bêta giao cảm (chẹn bêta) được khuyến cáo sử dụng cho mọi bệnh nhân suy tim (NYHA I - IV) do bệnh lý cơ tim (thiếu máu hoặc không do thiếu máu) có phân số tống máu thấp khi đã điều trị nội khoa tối ưu bằng thuốc lợi tiểu và ACEI trừ khi có chống chỉ định. Bên cạnh đó, các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, glycosides trợ tim, các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim, thuốc inotrop dương cũng được sử dụng trong điều trị suy tim.

Điều trị điện học đối với bệnh nhân suy tim

• Tạo nhịp hai buồng thất (biventricular pacing): Tạo nhịp hai buồng thất được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim độ III - IV, QRS rộng (> 120 ms), thường là blốc nhánh trái hoàn toàn, mức độ suy tim không được cải thiện nhiều mặc dù đã thực hiện tối đa các chế độ điều trị nội khoa.

• Điều trị chống rung (defibrilator therapy): Cấy máy chống rung trong điều trị hiện nay được chỉ định cho những bệnh nhân sống sót sau ngừng tuần hoàn, những bệnh nhân thường hay có cơn tim nhanh thất, những bệnh nhân có thể có cơn nhịp nhanh thất và phân số tống máu thất trái (EF) dưới 30% sau nhồi máu cơ tim.

Ghép tim

Ghép tim được chỉ định đối với những bệnh nhân suy tim ứ huyết giai đoạn cuối với chức năng tim giảm nặng mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực. Không chỉ định ghép tim đối với những bệnh nhân có nhiều nguy cơ tử vong phối hợp, tăng áp động mạch phổi nặng, nhiễm trùng tiến triển, rối loạn tâm thần, không tuân thủ điều trị. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau 1 năm là 85% và từ năm thứ hai trở đi, mỗi năm tỷ lệ sống còn giảm 4%. Các biến chứng khiến tỷ lệ sống giảm đi đó là thải ghép, nhiễm trùng, tắc hẹp động mạch vành và ung thư hóa.